Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala Wzór

Wzór Upoważnienia Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi masz możliwość łatwego i szybkiego przygotowania upoważnienia do odbioru wypisu ze szpitala, uwzględniając wszystkie istotne informacje, co pozwoli zakończyć cały proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby poznać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko pacjenta: _______________________________

PESEL pacjenta: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy odbioru wypisu ze szpitala dla pacjenta wymienionego powyżej.

2. Osoba upoważniona

Imię i nazwisko osoby upoważnionej: _______________________________

Adres osoby upoważnionej: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

3. Zakres upoważnienia

Upoważniam osobę wymienioną powyżej do odbioru dokumentu wypisu ze szpitala oraz wszelkiego rodzaju informacji dotyczących mojego leczenia i stanu zdrowia.

4. Czas trwania upoważnienia

Upoważnienie jest ważne do: _______________________________

5. Oświadczenie

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym upoważnieniu są prawdziwe i zgodne z moją wolą.

6. Podpis pacjenta

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis pacjenta: _______________________________

Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy dostosować informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby odpowiednio przygotować upoważnienie do odbioru wypisu ze szpitala.
Wzór upoważnienia do odbioru wypisu ze szpitala można wygenerować w formacie PDF, jak pokazano poniżej. Dokument można także zapisać jako Word lub od razu wydrukować.
W razie pytań dotyczących wypełnienia tego dokumentu, zalecamy skonsultowanie się ze specjalistą prawnym, aby mieć pewność, że wszystkie dane są poprawnie uwzględnione.

Upoważnienie Do Odbioru Wypisu Ze Szpitala

1. Dane Upoważniającego

Upoważniający:

– [Imię i nazwisko upoważniającego]

– [Adres zamieszkania upoważniającego]

– [Numer identyfikacyjny upoważniającego]

2. Dane Upoważnionego

Upoważniony:

– [Imię i nazwisko upoważnionego]

– [Adres zamieszkania upoważnionego]

– [Numer identyfikacyjny upoważnionego]

3. Informacje o Szpitalu

Szpital:

– [Nazwa szpitala]

– [Adres szpitala]

– [Numer identyfikacyjny szpitala]

4. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Upoważniam [Imię i nazwisko upoważnionego] do odbioru wypisu ze szpitala dotyczącego mojego pobytu w dniu [data pobytu] w [nazwa szpitala].

5. Oświadczenia

Oświadczenia:

– Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w tym upoważnieniu są zgodne z prawdą i akceptuję, że upoważniony może odebrać wypis w moim imieniu.

– Upoważniony zobowiązuje się do przestrzegania wszelkich zasad i regulacji dotyczących odbioru dokumentów ze szpitala.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Niniejsze upoważnienie obowiązuje od dnia jego podpisania do momentu odbioru wypisu przez upoważnionego.

– W sprawach nieuregulowanych w niniejszym dokumencie obowiązują przepisy prawa cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Upoważniający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Upoważniony: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz pomocne informacje oraz zarówno oficjalne, jak i alternatywne źródła dotyczące Upoważnienia do Odbioru Wypisu ze Szpitala:

Szpital Suwałki (Wzór upoważnienia do odbioru dokumentów) BIP Toruń (Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej) Gov.pl (Oficjalny wzór upoważnienia) Szpital Suwałki (Wzór PDF upoważnienia)