Upoważnienie Do Lekarza Wzór

Upoważnienie Do Lekarza Wzór jest dostępne w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i sprawnie przygotować upoważnienie do wizyty u lekarza, dodając wszystkie istotne dane i zakończyć proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Do Lekarza Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko pacjenta: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy udzielenia zgody lekarzowi na podejmowanie decyzji dotyczących mojej opieki zdrowotnej, w tym na wykonywanie badań, diagnozowania oraz stosowanie leczenia.

2. Zakres upoważnienia

Upoważniam lekarza do:

– Wykonywania wszelkich badań lekarskich

– Diagnozowania i leczenia wszelkich schorzeń

– Udzielania informacji o stanie mojego zdrowia wyznaczonej osobie (w tym: _______________________________)

3. Czas trwania upoważnienia

Upoważnienie jest ważne od dnia: _______________________________ do dnia: _______________________________

4. Prawo do ochrony danych osobowych

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z leczeniem oraz wykonaniem badań.

5. Podstawa prawna

Podstawą prawną niniejszego upoważnienia jest ustawa o prawach pacjenta oraz RODO, regulujące zasady przetwarzania danych osobowych w kontekście ochrony zdrowia.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt w razie jakichkolwiek pytań pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis pacjenta: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować upoważnienie do lekarza do swoich potrzeb.
Wzór upoważnienia do lekarza zostanie wygenerowany w formacie PDF według przedstawionego tu wzoru. Dokument można również zapisać w formacie Word lub wydrukować bezpośrednio.
W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia tego dokumentu, zaleca się skontaktowanie z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie dane są poprawnie wprowadzone.

Upoważnienie Do Lekarza

1. Dane Pacjenta

Pacjent:

– [Imię i nazwisko pacjenta]

– [Adres zamieszkania pacjenta]

– [Numer identyfikacyjny pacjenta]

2. Dane Upoważnionego

Upoważniony:

– [Imię i nazwisko upoważnionego]

– [Adres zamieszkania upoważnionego]

– [Numer identyfikacyjny upoważnionego]

3. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejszym upoważniam [Imię i nazwisko upoważnionego] do reprezentowania mnie w sprawach medycznych, w tym do podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia oraz dostępu do moich dokumentów medycznych.

4. Data i Okres Ważności Upoważnienia

Data i okres ważności:

– Upoważnienie jest ważne od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia] lub do odwołania.

5. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Oświadczam, że jestem świadomy(a) skutków tego upoważnienia oraz prawa do jego odwołania w każdej chwili.

6. Podpisy

Podpisy:

– Pacjent: [Imię i nazwisko, podpis]

– Upoważniony: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz oficjalne zasoby dotyczące Upoważnienia do Lekarza:

Poliklinika (Upoważnienie do udzielania informacji o stanie zdrowia) Rehasport (Wzór upoważnienia do reprezentowania na wizycie) Poliklinika (Wzór upoważnienia do odebrania recepty) NIL (Wzór upoważnienia – dokument DOC)