Upoważnienie Babci Do Wizyty Lekarskiej

• Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje do wypełnienia. Wystarczy zmienić dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Upoważnienie Babci do Wizyty Lekarskiej do swoich potrzeb.
• Szablon upoważnienia może być przekonwertowany na PDF w taki sposób, jak przedstawiono poniżej. Dokument można również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia szablonu, zaleca się skonsultowanie z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawne.

Upoważnienie Babci do Wizyty Lekarskiej

1. Dane Osoby Upoważniającej

Osoba Upoważniająca:

– [Imię i nazwisko osoby upoważniającej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważniającej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważniającej]

2. Dane Osoby Upoważnionej

Osoba Upoważniona:

– [Imię i nazwisko babci]

– [Adres zamieszkania babci]

– [Numer identyfikacyjny babci]

3. Cel Upoważnienia

Cel upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie dotyczy umożliwienia babci zapisu na wizytę lekarską oraz uczestnictwa w niej w [nazwa placówki medycznej] w dniu [data wizyty].

4. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Babcia jest upoważniona do podejmowania decyzji związanych z opieką zdrowotną oraz podpisywania niezbędnych dokumentów w związku z wizytą lekarską.

5. Czas Obowiązywania Upoważnienia

Czas obowiązywania:

– Upoważnienie jest ważne od dnia [data] do dnia [data] lub do momentu jego odwołania.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Osoba upoważniająca oświadcza, że zapoznała się ze wszystkimi szczegółami niniejszego upoważnienia i akceptuje jego treść.

– W sprawach nieuregulowanych w niniejszym upoważnieniu stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Osoba Upoważniająca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Osoba Upoważniona: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]