Upoważnienie Do Wizyty U Lekarza

• Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Należy dostosować zawartość w nawiasach kwadratowych [ ], aby spersonalizować upoważnienie do wizyty u lekarza zgodnie z indywidualnymi potrzebami.
• Wzór upoważnienia do wizyty u lekarza można przekształcić w PDF dokładnie tak, jak jest to przedstawione poniżej. Dokument można także zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
• W przypadku wątpliwości dotyczących wypełnienia tego formularza, zaleca się skonsultowanie się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie wymagane informacje są prawidłowo zadeklarowane.

Upoważnienie do wizyty u lekarza

1. Dane Osoby Upoważniającej

Osoba upoważniająca:

– [Imię i nazwisko osoby upoważniającej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważniającej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważniającej]

2. Osoba Upoważniona

Osoba upoważniona:

– [Imię i nazwisko osoby upoważnionej]

– [Adres zamieszkania osoby upoważnionej]

– [Numer identyfikacyjny osoby upoważnionej]

3. Cel Upoważnienia

Cel upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie ma na celu umożliwienie osobie upoważnionej uczestnictwa w wizytach medycznych w imieniu osoby upoważniającej.

– Osoba upoważniająca potwierdza, że zapoznana była z celami wizyt i akceptuje działanie osoby upoważnionej.

4. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Osoba upoważniona ma prawo do podejmowania decyzji dotyczących wszelkich działań medycznych podejmowanych podczas wizyt, w tym do podpisywania niezbędnych dokumentów.

– Upoważnienie nie obejmuje decyzji dotyczących operacji chirurgicznych lub innych poważnych interwencji bez wcześniejszej zgody osoby upoważniającej.

5. Okres Ważności Upoważnienia

Okres ważności:

– Upoważnienie jest ważne do [data ważności], po czym wygasa automatycznie.

– Osoba upoważniająca ma prawo do wycofania upoważnienia w każdym momencie poprzez pisemne oświadczenie.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Osoba upoważniająca i upoważniona zobowiązują się do przestrzegania postanowień zawartych w tym dokumencie.

– Wszelkie spory wynikające z niniejszego upoważnienia będą rozstrzygane w drodze polubownej lub przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania osoby upoważniającej.

7. Podpisy

Podpisy:

– Osoba upoważniająca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Osoba upoważniona: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]