Oświadczenie Sprawcy Zalania Pzu

• Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Wystarczy edytować informacje znajdujące się w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie Sprawcy Zalania PZU do swoich wymagań.
• Wzór Oświadczenia Sprawcy Zalania PZU będzie konwertowany na PDF zgodnie z układem pokazanym poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub go bezpośrednio wydrukować.
• Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości dotyczące wypełnienia tego dokumentu, zaleca się konsultację z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są prawidłowo przedstawione.

Oświadczenie Sprawcy Zalania PZU

1. Dane Osób Zgłaszających

Osoby zgłaszające:

– [Imię i nazwisko zgłaszającego]

– [Adres zamieszkania zgłaszającego]

– [Numer identyfikacyjny zgłaszającego]

– [Imię i nazwisko świadkiem]

– [Adres zamieszkania świadka]

– [Numer identyfikacyjny świadka]

2. Opis Zdarzenia

Opis zdarzenia:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy zalania, które miało miejsce w dniu [data] w miejscu [dokładny adres zdarzenia, np. „ulica Przykładowa 1, Warszawa”].

– Zdarzenie zostało spowodowane przez [opis przyczyny zalania, np. „nieszczelność w instalacji wodnej, uszkodzenie rury”].

3. Informacje o Szkodach

Informacje o szkodach:

– W wyniku zdarzenia powstały szkody w [opisz mienie, które uległo uszkodzeniu, np. „podłoga, meble, sprzęt elektroniczny”].

– Szacowana wartość strat wynosi [kwota] PLN.

4. Działania Podjęte po Zdarzeniu

Działania po zdarzeniu:

– Po zdarzeniu podjęto następujące kroki: [wylicz działania podjęte w wyniku zalania, np. „zawiadomienie odpowiednich służb, usunięcie uszkodzeń, zabezpieczenie miejsca zdarzenia”].

5. Oświadczenie o Odpowiedzialności

Oświadczenie o odpowiedzialności:

– Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i pełną odpowiedzialność za zdarzenie ponoszę ja, jako sprawca zalania.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji wyżej wymienionego oświadczenia zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.

– Data: [dd.mm.rrrr]

7. Podpisy

Podpisy:

– Zgłaszający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Świadek: [Imię i nazwisko, podpis]