Upoważnienie Dla Dziadków Do Lekarza

Upoważnienie Dla Dziadków Do Lekarza – Wzór jest dostępne do pobrania w formatach PDF oraz Word – DOC.

Z naszym wzorze możesz z łatwością przygotować pełnomocnictwo dla dziadków do wizyty u lekarza, dodając wszystkie istotne szczegóły, aby proces przebiegł sprawnie i bezproblemowo. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Dla Dziadków Do Lekarza Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres placówki medycznej: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy udzielania wszelkich informacji medycznych oraz podejmowania decyzji dotyczących moich dziadków w przypadku ich wizyty u lekarza.

2. Dane osoby upoważnionej

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

Relacja: _______________________________

3. Informacje o dziadkach

Imię i nazwisko dziadka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

Imię i nazwisko babci: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

4. Zakres upoważnienia

Osoba upoważniona ma prawo do:

– Uzyskiwania informacji o stanie zdrowia moich dziadków.

– Podejmowania decyzji dotyczących leczenia.

– Uczestniczenia w wizytach lekarskich.

5. Okres ważności upoważnienia

Upoważnienie jest ważne do: _______________________________

6. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis osoby upoważniającej: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy uzupełnić dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować upoważnienie dla dziadków do lekarza do swoich potrzeb.
Wzór upoważnienia zostanie przekształcony do PDF zgodnie z podanym przykładem. Możesz zapisać dokument jako Word lub bezpośrednio go wydrukować.
W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia wzoru, skonsultuj się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są prawidłowe.

Upoważnienie Dla Dziadków Do Lekarza

1. Dane Pacjenta

Dane pacjenta:

– [Imię i nazwisko pacjenta]

– [Data urodzenia pacjenta]

– [Numer PESEL pacjenta]

2. Dane Dziadków

Dane dziadków:

– [Imię i nazwisko dziadka / babci 1]

– [Numer identyfikacyjny dziadka / babci 1]

– [Imię i nazwisko dziadka / babci 2]

– [Numer identyfikacyjny dziadka / babci 2]

3. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejszym upoważniam dziadków do podejmowania decyzji zdrowotnych oraz uzyskiwania informacji medycznych w imieniu [imię pacjenta] w trakcie wizyt u lekarza.

– Dziadkowie mają prawo do podejmowania wszelkich decyzji dotyczących leczenia oraz dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta.

4. Czas Obowiązywania Upoważnienia

Czas obowiązywania:

– Upoważnienie pozostaje w mocy do [data wygaśnięcia, jeśli dotyczy], chyba że zostanie odwołane wcześniej przez [imię i nazwisko pacjenta].

5. Oświadczenia i Zgody

Oświadczenia i zgody:

– Oświadczam, że niniejsze upoważnienie zostało wydane dobrowolnie i świadomie przez [imię pacjenta] oraz że dziadkowie są w pełni uprawnieni do działania w moim imieniu w sprawach zdrowotnych.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wszystkie strony zobowiązują się do przestrzegania warunków niniejszego upoważnienia. Wszelkie spory niepodlegające rozstrzygnięciu będą rozwiązywane polubownie lub w sądzie zgodnym z miejscem zamieszkania pacjenta.

7. Podpisy

Podpisy:

– Pacjent: [Imię i nazwisko, podpis]

– Dziadek/Babcia 1: [Imię i nazwisko, podpis]

– Dziadek/Babcia 2: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne formularze oraz oficjalne dokumenty dotyczące Upoważnienia dla Dziadków do Lekarza:

Upoważnienie rodzica do dostępu do danych dziecka (PDF) Zgoda na wizyty lekarskie lub na szczepienia (PDF) Pobierz upoważnienie (strona) Upoważnienie do danych dziecka (powtórka)