Oswiadczenie O Zalaniu Sasiada

Wzór Oświadczenia o Zalaniu Sąsiada jest dostępny zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Z naszym wzorem stworzysz Oświadczenie o Zalaniu Sąsiada w prosty i szybki sposób, dodając wszystkie wymagane informacje i finalizując proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie o Zalaniu Sąsiada – Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko sąsiada: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy incydentu zalania, które miało miejsce w dniu: _______________________________.

2. Okoliczności incydentu

Zalanie wynikało z:

Opis przyczyny: _______________________________

Lokalizacja źródła wody: _______________________________

Czas trwania zalania: _______________________________

Dodatkowe informacje: _______________________________

3. Skutki zalania

Zalanie spowodowało szkody w moim mieniu, w tym:

Rodzaj uszkodzeń: _______________________________

Wartość strat: _______________________________

Wszelkie podjęte działania: _______________________________

4. Prośba o rozwiązanie

Proszę o podjęcie działań w celu rozwiązania tej sytuacji, w tym:

Rodzaj oczekiwanych działań: _______________________________

Termin w jakim oczekuję odpowiedzi: _______________________________

5. Podjęte kroki

Zgłosiłem incydent do odpowiednich służb/administracji: _______________________________

Numer zgłoszenia/akt: _______________________________

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis zgłaszającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie sekcje zawierają przykłady. Wystarczy dostosować informacje zawarte w nawiasach kwadratowych [ ], aby odpowiednio przygotować Oświadczenie o Zalaniu Sąsiada.
Wzór oświadczenia będzie zapisany w formacie PDF zgodnie z przedstawionym wzorem. Dokument można również zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia dokumentu, warto skonsultować się z prawnikiem, aby zapewnić, że wszystkie informacje są poprawne.

Oświadczenie o Zalaniu Sąsiada

1. Dane Osób

Strony:

– [Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie]

– [Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie]

– [Numer telefonu osoby składającej oświadczenie]

– [Imię i nazwisko poszkodowanego sąsiada]

– [Adres zamieszkania poszkodowanego sąsiada]

– [Numer telefonu poszkodowanego sąsiada]

2. Opis Incydentu

Opis zalania:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy incydentu, który miał miejsce w dniu [data zdarzenia] w związku z zalaniem lokalu sąsiada, spowodowanym [dokładny opis przyczyny, np. „awarią w instalacji wodnej”].

– Osoba składająca oświadczenie potwierdza, że zalanie miało miejsce w wyniku [opis zdarzenia] i przeprasza poszkodowanego sąsiada za wyrządzone szkody.

3. Szkody

Opis szkód:

– W wyniku zalania, sąsiad poniósł następujące szkody: [szczegółowy opis szkód, np. „uszkodzenie podłogi, zalanie mebli, etc.”].

– Osoba składająca oświadczenie zobowiązuje się do pokrycia kosztów szkód w wysokości [kwota] PLN według ustaleń z poszkodowanym.

4. Podjęte Kroki

Podjęte działania:

– Po incydencie osoba składająca oświadczenie podjęła następujące kroki: [przykłady działań, np. „naprawa instalacji, kontakt z firmą sprzątającą”].

5. Warunki Uzgodnienia

Uzgodnienia:

– Strony ustaliły, że wszelkie przyszłe roszczenia związane z tym zdarzeniem będą załatwiane polubownie.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Oświadczenie niniejsze zostaje sporządzone w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej strony.

7. Podpisy

Podpisy:

– Osoba składająca oświadczenie: [Imię i nazwisko, podpis]

– Poszkodowany sąsiad: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz pomocne odniesienia oraz zarówno oficjalne, jak i alternatywne źródła dotyczące Oświadczenia o Zalanieniu Sąsiada:

Generali Agro (Oświadczenie o zalaniu – PDF) PZU (Formularz Oświadczenia) Pewny (Oświadczenie po zalaniu) Generali Agro (Oświadczenie o zalaniu – wersja PDF)