Upoważnienie Do Lekarza Dla Dziecka

Upoważnienie Do Lekarza Dla Dziecka Wzór jest dostępne w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz łatwo i szybko przygotować upoważnienie dla lekarza, dodając wszystkie istotne informacje, co pozwoli na sprawne załatwienie sprawy. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Do Lekarza Dla Dziecka Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Adres placówki medycznej: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejsze upoważnienie dotyczy udzielenia dostępu do informacji medycznych oraz podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej mojego dziecka.

2. Dane dziecka

Imię i nazwisko dziecka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

3. Okres ważności upoważnienia

Upoważnienie jest ważne od: _______________________________ do: _______________________________

4. Zakres upoważnienia

Upoważniam lekarza do:

– Przeprowadzania badań i rozmów w moim imieniu.

– Udzielania informacji medycznych.

– Podejmowania decyzji w sprawach zdrowotnych dotyczących mojego dziecka. (Zaznaczyć odpowiednie)

5. Przyczyny udzielenia upoważnienia

Zgodnie z moją wiedzą, upoważnienie jest niezbędne w sytuacjach:

– Niezdolność do obecności podczas wizyt lekarskich.

– Wymagająca pilnej interwencji medycznej. (Zaznaczyć odpowiednie)

6. Dane kontaktowe rodzica/opiekuna

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

Adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis rodzica/opiekuna: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają instrukcje. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować upoważnienie do lekarza dla dziecka do swoich potrzeb.
Wzór upoważnienia do lekarza dla dziecka można zapisać jako PDF lub bezpośrednio wydrukować, zgodnie z przedstawionymi przykładami.
W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących wypełniania tego dokumentu, zalecamy skonsultowanie się z odpowiednim specjalistą prawnym lub medycznym.

Upoważnienie do Lekarza dla Dziecka

1. Dane Rodziców/Opiekunów

Rodzice/Opiekunowie:

– [Imię i nazwisko rodzica/opiekuna]

– [Adres zamieszkania rodzica/opiekuna]

– [Numer identyfikacyjny rodzica/opiekuna]

– [Imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna]

– [Adres zamieszkania drugiego rodzica/opiekuna]

– [Numer identyfikacyjny drugiego rodzica/opiekuna]

2. Informacje o Dziecku

Informacje o dziecku:

– [Imię i nazwisko dziecka]

– [Data urodzenia dziecka]

– [Adres zamieszkania dziecka]

3. Upoważnienie do Leczenia

Upoważnienie do leczenia:

– Niniejszym upoważniam lekarza [Imię i nazwisko lekarza] do udzielania pomocy medycznej oraz podejmowania decyzji medycznych w imieniu mojego dziecka [imię dziecka].

– Zakres upoważnienia obejmuje konsultacje oraz wszelkie procedury medyczne, które mogą być konieczne w przypadku stanu zdrowia dziecka.

– Upoważnienie jest ważne przez okres [od daty] do [do daty] lub do odwołania przez któregokolwiek z rodziców/opiekunów.

4. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Oświadczam, że podano mi szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia mojego dziecka i zgadzam się na proponowane leczenie oraz wszelkie niezbędne działania terapeutyczne podejmowane przez lekarza.

5. Podpisy

Podpisy:

– Rodzic/Opiekun 1: [Imię i nazwisko, podpis]

– Rodzic/Opiekun 2: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Upoważnienia do Lekarza dla Dziecka:

Przychodnia Błonie (Upoważnienie do danych dziecka) Przychodnia Bemowo (Upoważnienie na wizytę z dzieckiem) Dziecięcy Szpital (Pobierz upoważnienie) Przychodnia Błonie (Drugi link do upoważnienia)