Oświadczenie Sprawcy Kolizji Na Parkingu Wzór
Dotyczy: Kolizji z dnia _______________________________
Godzina zdarzenia: _______________________________
Miejsce zdarzenia: _______________________________
.
1. Dane sprawcy
Imię i nazwisko sprawcy: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Numer rejestracyjny pojazdu: _______________________________
.
2. Opis zdarzenia
Opis kolizji: ______________________________________
Na parkingu w dniu _________________________________, przy ulicy __________________________________, doszło do kolizji.
Pojazd sprawcy: _______________________________
Pojazd poszkodowanego: _______________________________
.
3. Okoliczności kolizji
Podczas parkowania doszło do kontaktu z samochodem innego użytkownika parkingu. Przyczyny zdarzenia: _______________________________
Zaktualizowane informacje: _______________________________
.
4. Działania podjęte po zdarzeniu
Po kolizji skontaktowałem się z poszkodowanym i wymieniłem dane kontaktowe. Została sporządzona notatka o zdarzeniu.
Zgłoszono również zdarzenie do ubezpieczyciela: _______________________________
.
5. Uwagi dodatkowe
Inne istotne informacje: _______________________________
________________________________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis sprawcy: _______________________________