Warta Oświadczenie Sprawcy Zalania

Wzór Oświadczenia Sprawcy Zalania jest dostępny zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Korzystając z naszego wzoru, możesz szybko i łatwo przygotować oświadczenie dotyczące zalania, uwzględniając wszystkie istotne informacje i zakończyć proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie Sprawcy Zalania Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko właściciela lokalu: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy zdarzenia z dnia _______________________________ dotyczącego zalania lokalu znajdującego się pod adresem: _______________________________.

2. Opis zalania

Zalał mnie (opisać dokładnie, jak doszło do zalania, np. przyczynę, początek oraz czas trwania zdarzenia):

Opis: ________________________________________________________

3. Skutki zalania

Zalaniu uległy m.in.:

– Meble: _______________________________

– Sprzęt elektroniczny: _______________________________

– Inne: _______________________________

4. Działania podjęte po zdarzeniu

Po zalaniu podjęto następujące działania:

– Powiadomienie odpowiednich służb (np. straż pożarna, hydraulik): _______________________________

– Zabezpieczenie mienia: _______________________________

5. Prośba o odszkodowanie

Na podstawie przedstawionej sytuacji proszę o rozpatrzenie wniosku o wypłatę odszkodowania z tytułu poniesionych strat i zniszczeń, które miały miejsce w wyniku zalania.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis sprawcy zalania: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje. Należy zmienić wpisy w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie Sprawcy Zalania do swoich okoliczności.
Wzór Oświadczenia Sprawcy Zalania zostanie konwertowany na PDF dokładnie tak, jak pokazano poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego formularza zalecamy skontaktowanie się z przedstawicielem Warty, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie wprowadzone.

Oświadczenie Sprawcy Zalania

1. Dane Osoby Zgłaszającej

Dane zgłaszającego:

– [Imię i nazwisko zgłaszającego]

– [Adres zamieszkania zgłaszającego]

– [Numer telefonu lub e-mail zgłaszającego]

2. Szczegóły Zdarzenia

Szczegóły zdarzenia:

– Zdarzenie miało miejsce w dniu [data], w miejscu [lokalizacja], gdzie [dokładny opis zdarzenia, np. „doszło do zalania pomieszczeń w wyniku pęknięcia rury”].

– Przyczyna zalania została ustalona jako [opisać przyczynę, np. „nieszczelność instalacji wodnej”].

3. Skutki Zdarzenia

Skutki zdarzenia:

– W wyniku zalania, [opisać skutki, np. „nastąpiło uszkodzenie mebli, sprzętu elektronicznego oraz podłogi”].

– Koszt naprawy i wymiany uszkodzonych przedmiotów szacowany jest na [kwota] PLN.

4. Informacje Dodatkowe

Informacje dodatkowe:

– Oświadczenie dotyczące zalania złożono w dniu [data] oraz wszelkie działania naprawcze rozpoczęto od [data rozpoczęcia działań].

– Świadkiem zdarzenia był/a [Imię i nazwisko świadka, kontakt], który potwierdza opisane sytuacje.

5. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Zobowiązuję się do współpracy z przedstawicielem Warty w celu ustalenia dalszych kroków.

6. Podpis i Data

Podpis i data:

– Zgłaszający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz przydatne szablony oraz oficjalne źródła dotyczące Warty Oświadczenia Sprawcy Zalania:

WARTA (Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym) Generali Agro (Oświadczenie sprawcy zalania) WARTA (Formularz zgłoszenia szkody) WARTA (Jak zgłosić szkodę zalania mieszkania – krok po kroku)