Zgodą Na Badanie Alkomatem Wzór

Wzór Zgody Na Badanie Alkomatem jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz w prosty i szybki sposób przygotować zgodę na badanie alkomatem, dodając wszystkie niezbędne szczegóły i kończąc proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Zgoda Na Badanie Alkomatem Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot zgody

Niniejszy dokument stanowi wyrażenie zgody na przeprowadzenie badania alkomatem w celu oceny stanu trzeźwości.

2. Informacje o badaniu

Badanie alkomatem zostanie przeprowadzone przez: _______________________________

Data badania: _______________________________

Miejsce badania: _______________________________

3. Wyrażenie zgody

Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania alkomatem oraz potwierdzam, że zostałem poinformowany o jego celu oraz procedurze.

4. Oświadczenie

Oświadczam, że nie czuję się w stanie nietrzeźwości ani nie jestem pod wpływem substancji odurzających.

5. Prawo do wycofania zgody

Zdaję sobie sprawę, że mam prawo do wycofania zgody w każdej chwili przed przystąpieniem do badania.

6. Podpis i data

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis zgłaszającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablon. Wystarczy wprowadzić dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować zgodę na badanie alkomatem do swoich potrzeb.
Wzór zgody na badanie alkomatem zostanie zapisany w formacie PDF zgodnie z poniższym wzorem. Dokument można również wydrukować lub zapisać jako Word.
W razie wątpliwości dotyczących zapisu tej zgody, zalecamy skonsultowanie się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie wymagane informacje są poprawne.

Zgoda Na Badanie Alkomatem

1. Dane Osoby Wyrażającej Zgodę

Osoba wyrażająca zgodę:

– [Imię i nazwisko]

– [Adres zamieszkania]

– [Numer identyfikacyjny]

2. Przedmiot Zgody

Przedmiot zgody:

– Niniejsza zgoda dotyczy przeprowadzenia badania alkomatem w celu sprawdzenia stanu trzeźwości [Imię i nazwisko, stanowisko osoby uprawnionej do przeprowadzenia badania, np. „Funkcjonariusz Policji”].

– Osoba wyrażająca zgodę potwierdza, że została poinformowana o celu badania oraz o prawie do odmowy wykonania badania w przypadku, gdyby nie czuła się komfortowo z jego przeprowadzeniem.

3. Data i Miejsce Badania

Data i miejsce badania:

– Badanie alkomatem odbędzie się w dniu [data] w [miejsce przeprowadzenia badania].

4. Oświadczenia i Zobowiązania

Oświadczenia i zobowiązania:

– Osoba wyrażająca zgodę oświadcza, że jest świadoma konsekwencji prawnych związanych z wynikami badania oraz że dobrowolnie wyraża zgodę na jego przeprowadzenie.

5. Potwierdzenie Zgody

Potwierdzenie zgody:

– Niniejszym potwierdzam, że wyrażam zgodę na wykonanie badania alkomatem zgodnie z opisanymi warunkami.

6. Podpis

Podpis:

– Osoba wyrażająca zgodę: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz cenne odniesienia oraz zasoby dotyczące Zgody na Badanie Alkomatem:

KUL (Zgoda na badanie alkomatem – wzór) BIP UWM (Wzór zgody do pobrania) Gofin.pl (Badanie trzeźwości – dokumenty) KUL (Wzór zgody PDF)