Zaświadczenie O Alergii Wzór

Wzór Zaświadczenia O Alergii jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Korzystając z naszego wzoru, masz możliwość łatwego i szybkiego sporządzenia zaświadczenia o alergii, dodania wszelkich wymaganych informacji i zakończenia procesu w sposób bezpieczny. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej detali.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Zaświadczenie O Alergii Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko pacjenta: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

Data: _______________________________

1. Informacje ogólne

Niniejsze zaświadczenie potwierdza, że pacjent ma zdiagnozowaną alergię na substancje wymienione poniżej.

2. Przebieg alergii

Pacjent zgłosił następujące objawy alergiczne:

Rodzaj alergii: _______________________________

Opis objawów: _______________________________

Czas wystąpienia objawów: _______________________________

Leki stosowane w leczeniu: _______________________________

3. Rekomendacje

Zaleca się unikanie następujących substancji:

1. _______________________________

2. _______________________________

3. _______________________________

4. Podstawa medyczna

Podstawą wydania niniejszego zaświadczenia są wyniki badań diagnostycznych oraz obserwacja kliniczna pacjenta.

5. Dane lekarza

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________

Specjalizacja: _______________________________

Numer telefonu do kontaktu: _______________________________

6. Podpis

Podpis lekarza: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Wystarczy zmienić dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować zaświadczenie o alergii do swoich potrzeb.
Wzór zaświadczenia o alergii można skonwertować na PDF zgodnie z zaprezentowanym wzorem. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować od razu.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się skonsultowanie się z lekarzem specjalistą w celu zapewnienia, że wszystkie informacje są poprawne.

Zaświadczenie o Alergii

1. Dane Pacjenta

Pacjent:

– [Imię i nazwisko pacjenta]

– [Adres zamieszkania pacjenta]

– [Numer identyfikacyjny pacjenta]

– [Data urodzenia pacjenta]

2. Informacje o Alergii

Informacje o alergii:

– Pacjent ma alergię na [lista alergenów, np. „pyłki roślin, orzechy, laktoza”].

– Objawy alergii obejmują: [opisz objawy, np. „wysypka, swędzenie, trudności w oddychaniu”].

3. Zalecenia Lekarskie

Zalecenia:

– Pacjent powinien unikać kontaktu z [wymień alergeny] oraz stosować leki zgodnie z zaleceniami lekarza.

– W przypadku wystąpienia poważnych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem lub wezwać pomoc medyczną.

4. Informacje Dodatkowe

Informacje dodatkowe:

– W razie wątpliwości, prosimy o kontakt z [Imię i nazwisko lekarza, numer telefonu].

5. Data Wydania

Data wydania:

– Data: [dd.mm.rrrr]

6. Podpis Lekarza

Podpis lekarza:

– Lekarz: [Imię i nazwisko, podpis]

– Specjalizacja: [Specjalizacja lekarza]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz alternatywne źródła dotyczące Zaświadczenia o Alergii:

NDM Piatka (Wzór zaświadczenia o alergii) All About Kids (Zaświadczenie o alergii do umowy) NDM Piatka (Inny wzór zaświadczenia o alergii) SP Wyrzysk (Zaświadczenie o alergii – DOCX)