Zaświadczenie Lekarskie Do Samolotu Wzór Ryanair
Adresowane do: Ryanair
Imię i nazwisko pacjenta: _______________________________
Numer dokumentu tożsamości: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
.
1. Opis stanu zdrowia
Niniejsze zaświadczenie potwierdza, że pacjent jest w stanie zdrowia pozwalającym na podróż samolotem. Stan uzasadnia:
Rodzaj schorzenia: _______________________________
Dotychczasowe leczenie: _______________________________
Ostatnie badania: _______________________________
.
2. Zalecenia lekarza
Zaleca się, aby pacjent przestrzegał następujących wskazówek podczas podróży:
Wskazówki dotyczące podróży: _______________________________
Wskazówki dotyczące leków: _______________________________
Zalecany czas odpoczynku: _______________________________
.
3. Inne uwagi
Proszę zwrócić szczególną uwagę na:
Ograniczenia: _______________________________
Ewentualne reakcje alergiczne: _______________________________
.
4. Podpis lekarza
Niniejsze zaświadczenie wydaje: _______________________________
Specjalizacja: _______________________________
Numer prawa wykonywania zawodu: _______________________________
Data wystawienia: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis: _______________________________