Uzasadnienie Odwołania Od Orzeczenia O Stopniu Niepełnosprawności Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot odwołania
Niniejsze odwołanie dotyczy decyzji w sprawie stopnia niepełnosprawności wydanej w dniu: _______________________________.
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z decyzją, przyznano mi stopień niepełnosprawności: _______________________________.
Uważam, że ocena mojej sytuacji zdrowotnej była niewłaściwa z następujących powodów:
1) _______________________________
2) _______________________________
3) _______________________________
.
3. Załączniki
Do niniejszego odwołania załączam następujące dokumenty:
1) Kopia orzeczenia: _______________________________
2) Opinia lekarska: _______________________________
3) Inne dokumenty: _______________________________
.
4. Prośba o ponowne rozpatrzenie
Proszę o ponowne rozpatrzenie mojej sprawy oraz o zmianę decyzji w przedmiocie stopnia niepełnosprawności.
.
5. Dane kontaktowe
W razie potrzeby proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
6. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis zgłaszającego: _______________________________