Oświadczenie o Ryzyku Zawodowym Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko pracownika: _______________________________
Stanowisko: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy identyfikacji i oceny ryzyk zawodowych związanych z wykonywaną pracą.
.
2. Opis stanowiska pracy
Rodzaj pracy: _______________________________
Obowiązki: _______________________________
Miejsce pracy: _______________________________
.
3. Identyfikacja zagrożeń
Zidentyfikowane zagrożenia w miejscu pracy:
– Zagrożenie 1: _______________________________
– Zagrożenie 2: _______________________________
– Zagrożenie 3: _______________________________
.
4. Ocena ryzyka
Ryzyko związane z każdym zagrożeniem:
– Zagrożenie 1: _______________________________ (Wysokie/Średnie/Niskie)
– Zagrożenie 2: _______________________________ (Wysokie/Średnie/Niskie)
– Zagrożenie 3: _______________________________ (Wysokie/Średnie/Niskie)
.
5. Działania zapobiegawcze
Zalecane działania mające na celu minimalizację ryzyka:
– Działanie 1: _______________________________
– Działanie 2: _______________________________
– Działanie 3: _______________________________
.
6. Monitorowanie ryzyk
Zarządzanie i monitorowanie ryzyk w miejscu pracy będzie odbywać się poprzez:
– Opis monitorowania: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis pracownika: _______________________________