Oświadczenie o Braku Dochodów – Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot Oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy potwierdzenia braku dochodów w celu uzyskania świadczeń społecznych, zasiłków, lub innych form wsparcia finansowego.
.
2. Opis sytuacji
Oświadczam, że nie posiadam żadnych dochodów z tytułu:
– Pracy zarobkowej: _______________________________
– Zasiłków: _______________________________
– Działalności gospodarczej: _______________________________
– Innych źródeł dochodu: _______________________________
.
3. Okres braku dochodów
Oświadczam, że brak dochodów dotyczy okresu od: _______________________________ do: _______________________________
.
4. Powody braku dochodów
Przyczyną braku dochodów jest:
– Brak zatrudnienia: _______________________________
– Problemy zdrowotne: _______________________________
– Inne: _______________________________
.
5. Oświadczenie o prawdziwości danych
Oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku stwierdzenia nieprawdziwych danych, ponoszę pełną odpowiedzialność prawną.
.
6. Dane kontaktowe
W razie potrzeby proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis i data
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis: _______________________________