Oświadczenie O Alergii Dziecka

Wzór Oświadczenia O Alergii Dziecka jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Korzystając z naszego wzoru, bez trudu przygotujesz oświadczenie dotyczące alergii swojego dziecka, uwzględniając wszystkie istotne informacje, co pozwoli na bezpieczne zakończenie procesu. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie O Alergii Dziecka Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy alergii stwierdzonej u mojego dziecka i ma na celu poinformowanie szkoły/przedszkola oraz innych opiekunów o konieczności zachowania szczególnej ostrożności.

2. Dane dziecka

Imię i nazwisko dziecka: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Klasa/Grupa: _______________________________

3. Opis alergii

Rodzaj alergii: _______________________________

Objawy alergiczne: _______________________________

Czynniki wywołujące alergię: _______________________________

Zalecane działania w przypadku wystąpienia objawów: _______________________________

4. Leczenie i leki

Czy dziecko przyjmuje jakieś leki na alergię? Tak/Nie (zakreślić włąściwe)

Jeśli tak, proszę podać nazwy i dawkowanie: _______________________________

W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej proszę podjąć następujące działania: _______________________________

5. Zgoda na informowanie

Wyrażam zgodę na informowanie personelu szkoły/przedszkola oraz innych opiekunów o alergii mojego dziecka oraz zasadach postępowania w razie wystąpienia reakcji alergicznej.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt w razie jakichkolwiek wątpliwości pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis rodzica/opiekuna: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie sekcje zawierają szablony. Aby dostosować Oświadczenie o alergiach dziecka, wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór oświadczenia o alergiach zostanie wygenerowany w formacie PDF zgodnie z poniższymi wskazówkami. Dokument będzie można zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W przypadku wątpliwości dotyczących wypełnienia tego szablonu, zalecamy konsultację z lekarzem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są kompletne i dokładne.

Oświadczenie O Alergiach Dziecka

1. Dane Dziecka

Dziecko:

– [Imię i nazwisko dziecka]

– [Data urodzenia dziecka]

– [Imię i nazwisko opiekuna]

– [Numer telefonu opiekuna]

2. Alergie

Alergie:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy alergii dziecka na [dokładny opis alergii, np. „orzeszki ziemne, pyłki roślin, etc.”].

– Objawy alergiczne mogą obejmować: [np. „wysypka, obrzęk, trudności w oddychaniu, itp.”].

3. Leczenie i Leki

Leczenie i leki:

– Dziecko wymaga stosowania [nazwa leku] w przypadku wystąpienia reakcji alergicznej. Dawka to [dawkowanie].

– W przypadku poważnej reakcji alergicznej proszę skontaktować się z pomocą medyczną pod numerem [numer telefonu alarmowego].

4. Osoby Kontaktowe

Osoby kontaktowe:

– [Imię i nazwisko pierwszej osoby kontaktowej]

– [Numer telefonu pierwszej osoby kontaktowej]

– [Imię i nazwisko drugiej osoby kontaktowej]

– [Numer telefonu drugiej osoby kontaktowej]

5. Zgoda

Zgoda:

– Ja, niżej podpisany opiekun, oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są prawdziwe i dokładne oraz daję zgodę na traktowanie mojego dziecka w razie wystąpienia reakcji alergicznej.

6. Podpisy

Podpisy:

– Opiekun: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Oświadczenia o Alergii Dziecka:

NDM Piatka (Oświadczenie o alergii PDF) Gov.pl (Oficjalne oświadczenie) NDM Piatka (Oświadczenie o alergii PDF) SP Wyrzysk (Oświadczenie o alergii DOCX)