Zaświadczenie Lekarskie Sportowe Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
.
1. Cel zaświadczenia
Niniejsze zaświadczenie jest wydawane w celu potwierdzenia zdolności do uprawiania sportu.
.
2. Historia medyczna
Pacjent nie zgłaszał żadnych poważnych dolegliwości zdrowotnych, a dotychczasowe badania nie wykazały przeciwwskazań do aktywności fizycznej.
.
3. Przeprowadzone badania
W ramach badania przeprowadzono:
– Badanie ogólne stanu zdrowia
– Badanie ciśnienia krwi: _______________________________
– Badanie tętna: _______________________________
– Badanie układu oddechowego: _______________________________
.
4. Wynik badania
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdza się, że pacjent jest zdrowy i może uprawiać sport.
.
5. Zalecenia dla pacjenta
Zaleca się regularne badania kontrolne oraz dbanie o kondycję fizyczną.
.
6. Podpis lekarza
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis lekarza: _______________________________
Specjalizacja: _______________________________
